Complémentaire santé obligatoire : tout ce qu’il faut savoir

Mutuelle d’entreprise : caractéristiques obligatoires du contrat

Le contrat de complémentaire santé proposé par l’employeur  représente un complément à l’assurance maladie de la Sécurité sociale, qui, à elle seule, ne prend pas en charge l’intégralité des frais de santé des salarié. Il doit remplir les conditions suivantes :

• La participation financière de l’employeur doit être au moins égale à 50 % de la cotisation (le salarié en payant le reste)
• Le contrat doit respecter un socle de garanties minimales (panier de soins minima)
• La couverture est prévue pour l’ensemble des salariés de l’entreprise

Mutuelle obligatoire : panier de soins minimaux

Le contrat d’assurance complémentaire santé proposé par l’employeur doit couvrir au minimum :

• 100% de la base de remboursement des consultations, actes techniques et pharmacie en ville et à l’hôpital
• 100% du forfait journalier hospitalier en cas d’hospitalisation
• 100% des frais dentaires (prothèses et orthodontie) dans les conditions du 100% santé dans la limite de 125 % du tarif conventionnel de la Sécurité sociale
• 100% des frais d’optique entrants dans le cadre du 100% santé
• 100% des frais d’appareillage auditif dans la limite de 950€ selon les règles du 100% santé

Si le contrat souscrit par l’entreprise est dit solidaire et responsable, il ouvre droit à une exonération de cotisations sociales sur la participation patronale, à condition de respecter certaines règles sur les garanties du contrat.

Les cas de dispense de la mutuelle obligatoire

Dans certains cas, les salariés peuvent refuser la mutuelle obligatoire de leur entreprise. Pour cela, ils doivent faire partie d’une de ces catégories :

• Les bénéficiaires d’une autre couverture obligatoire (contrat Madelin, mutuelle des agents de l’Etat ou des collectivités territoriales, régime local d’Alsace-Moselle, régime complémentaire relevant de la CAMIEG)
• Les salariés rattachés à une autre mutuelle d’entreprise en tant qu’ayant droit
• Les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS)
• Les bénéficiaires d’une complémentaire santé individuelle (jusqu’à l’échéance de leur contrat)
• Les salariés déjà présents en entreprise au moment de la mise en place de la mutuelle obligatoire par décision unilatérale
• Les salariés en contrat intérim
• Les stagiaires et les apprentis
• Les salariés en CDD de moins de 3 mois, s’ils disposent déjà d’une couverture santé

Peu importe la situation du salarié, pour refuser d’adhérer à la complémentaire santé obligatoire d’entrepise il doit faire une demande de dispense de cotisation par écrit auprès de l’employeur. Selon le cas, différents justificatifs devront également être fournis à l’employeur (comme par exemple, l’attestation de la CSS ou d’une complémentaire santé individuelle).

Versement santé et mutuelle obligatoire d’entreprise

L’employeur a l’obligation de proposer un versement santé (ou chèque santé) à certains salariés dispensés de l’adhésion à la complémentaire santé obligatoire. Il s’agit notamment de :

• Salariés en CDD ou en contrat d’intérim de moins de 3 mois
• Salariés à temps partiel, avec une durée de travail inférieure à 15 heures par semaine

Le versement santé représente une aide individuelle pour ces salariés, leur permettant de financer un autre contrat d’assurance santé. Son montant doit être égal à la somme que l’employeur aurait dû payer si le salarié n’était pas dispensé de la souscription à la mutuelle obligatoire d’entreprise.

A savoir :
Si la somme du versement santé ne peut pas être déterminée, l’employeur a l’obligation de verser au salarié le montant de référence, fixé à 19,80 € en 2023 pour le régime général. A ce montant il faut appliquer un coefficient de majoration de 105 pour les salariés en CDI et de 125% pour les salariés en CDD ou en contrat de mission.

Mettre en place sa complémentaire santé

Pour mettre en place une complémentaire santé obligatoire, plusieurs modalités s’ouvrent à l’employeur. Dans un premier temps, s’ils existent, il faut consulter la convention collective ou l’accord de branche dont dépend l’entreprise. Celles-ci peuvent imposer des régimes de prévoyance et de complémentaire santé spécifiques.

A défaut d’accord de branche, la complémentaire santé peut être mise en place via un accord collectif. Pour cela, l’employeur doit négocier avec les représentants du personnel de l’entreprise.

Si ces négociations n’ont pas abouti, ou dans le cas des entreprises de moins de 50 salariés, l’employeur a la possibilité de mettre en place une couverture santé collective obligatoire par décision unilatérale (DUE). Tous les détails du dispositif choisi seront précisés par un document écrit : nom de l’assureur, garanties, cotisations etc.